Struktur. D-vitamin eller kalciferoler är en grupp kemiskt besläktade föreningar som tillhör steroler. Av dessa är den mest biologiskt aktiva ergokalciferolen (D₂), cholecalciferol (D₃) och kalcitriol (1,25 (OH)₂D₃).

Fysikaliska och kemiska egenskaper. Vitaminer D₂ och D₃ - vita kristaller, oljiga att röra, olösliga i vatten, men väl lösliga i fetter och organiska lösningsmedel.

källor:

Ergocalciferol går in i människokroppen endast med växtfoder. De viktigaste källorna till ergocalciferol är bröd och mjölk. I växter bildas ergokalciferol från ergosterol genom verkan av UV-strålar.

Cholecalciferol bildas i mänsklig hud av UV-strålar från 7-dehydrokolesterol (provitamin D₃) och kommer från livsmedel av animaliskt ursprung. Särskilt det är mycket i smör, äggula ägg, fiskolja.

Cholecalciferol och ergocalciferol finns i många vitaminpreparat. De läggs också till i livsmedelsprodukter, särskilt - till mjölk och spannmål.

Aktivering. Den hormonellt aktiva formen av vitamin D är kalcitriol. Calcitriol bildas i människokroppen från cholecalciferol och ergocalciferol.

1. Cholecalciferol i kombination med ett vitamin D-bindande protein bärs av blod från hudens hudhud eller från tarmen till levern (vitamin D-bindande protein bär också andra typer av D-vitamin).
2. I levern omvandlas cholecalciferol under behandling av 25-hydroxylas till kalcidiol.
3. Calcidiol transporteras av vitamin D-bindande proteinet från levern till cellerna i njurarnas proximala krökta tubuler, där med mitokondriala 1a-hydroxylas deltagande omvandlas till kalcitriol eller med deltagande av mitokondriellt 24a-hydroxylas omvandlas till en hormoninaktiv form - 24,25 (OH)₂D₃ (24,25-dihydroxivitamin D₃). Kalcitriolsyntes genom aktiveringen av la-hydroxylas stimulerar parath hormon.

Kalcitriols hormonella aktivitet är 10-100 gånger högre än kalcidiol.

1. Ergocalciferol, absorberad i tarmarna, överförs till levern med ett vitamin-D-bindande protein.
2. i levern omvandlas ergocalciferol till kalcidiol genom verkan av 25-hydroxylas.
3. Calcidiol transporteras av ett vitamin D-bindande protein från levern till njurarna, där det omvandlas till kalcitriol med deltagande av 1a-hydroxylas.

Det dagliga behovet av barn är 12-25 mcg (500-1000 ME), för en vuxen person är behovet mycket mindre.

Biologisk roll

Calciferoler utför en hormonell funktion i kroppen. Receptorer för cholecalciferol, kalcitriol och 24,25-dihydroxivitamin D₃ som finns i tunntarmen, benen, njurarna, bukspottkörteln, skelettmuskeln, vaskulär glattmuskel, benmärgsceller och lymfocyter.

Calcitriol verkar på tunntarmen, njurarna och benen. det:

1. I cellerna i tarmarna inducerar syntesen av Ca2 + -transferproteiner, vilka säkerställer absorptionen av Ca2 +, Mg2 + och fosfater;

2. I njurarnas distala tubuler stimulerar reabsorptionen av Ca2 +, Mg2 + och fosfater;

3. med en låg nivå av Ca 2+ ökar antalet osteoklaster och antalet osteoklaster som stimulerar osteolys

4. hämmar parathamhormonsekretion.

5. Med en låg nivå av parathyroidhormon och normalt stimulerar osteogenesen.

Som ett resultat ökar kalcitriolen koncentrationen av Ca2 +, Mg2 + och fosfater i blodplasman.

24,25-dihydroxivitamin D₃ involverade i remodeling av ben. Dess bildande är den huvudsakliga katabolismen av D-vitamin, eftersom den omvandlas till vattenlöslig kalcitronsyra, som utsöndras i urinen.

Växlingsöverträdelse

Hypovitaminosis D. Kalcitriolbrist stör störningen av amorf kalciumfosfat och hydroxiapatitkristaller i benvävnad vilket leder till utveckling av ricketer hos barn och osteomalak hos vuxna.

Med rachitis deformeras benens ben, "pärlor" uppträder på revbenen, bröstet med bröstbenet sticker framåt, de rörformade benen (X eller O-formade ben) och lederna av armarna och benen deformeras, tandvården uppstår, magen växer och buler, Motorutvecklingen är försenad.

Hypervitaminosis D. Förekommer med alltför stort intag av vitamin D₃ (vid ren kalciferol). Samtidigt kan nivån av cholecalciferol i serum vara 5-10 gånger högre än normalt och nivån av kalcitriol är vanligtvis normal eller något förhöjd.

Akut hypervitaminos D kan inträffa vid chockterapi av rickets och vid behandling av vissa dermatoser, när doserna av D-vitamin överstiger 1000000 ME. Samtidigt har barnen aptitlöshet, bestående kräkningar, törst, polyuri, förstoppning alternativ diarré; Det finns en skarp emaciation, tillväxtstopp, ökning av blodtrycket. Den korta perioden av upphetsning ersätts av depression och dumhet. Andning är svårt, pulsen är långsam, ibland finns det konvulsioner. Med urin utsöndras en stor mängd kalcium och fosfor. Njurfunktionen kan vara nedsatt.

Hos vuxna observeras svaghet, trötthet, aptitlöshet, illamående, kräkningar, buksmärtor, förstoppning, polyuri, viktminskning, huvudvärk i nacken, arteriell hypertoni, skarp smärta i muskler och leder, domningar och handskakningar, hudblödningar, tecken på uttorkning kroppen, ökar kalciumhalten i blodet och urinen.

Kronisk hypervitaminos D uppträder vid långvarigt intag av D-preparat. Samtidigt deponeras kalcium i organ, vävnader (lungor, njurar, hjärtan) och i blodkärlens väggar. Kalkning ses ibland i konjunktiva, sclera och hornhinna. Den allvarligaste är njurskador, vilket medför att uremi kan uppstå. Generaliserad osteoporos med kalciumfyndigheter runt lederna utvecklas i benen. Ben blir ömtåligt och bryter ofta.

Datum tillagd: 2016-07-27; Visningar: 1901; ORDER SKRIVNING ARBETE

http://poznayka.org/s50832t1.html

D-metaboliter av vitamin D (25-hydroxikolecalciferol och 1,25 dihydroxokolecalciferol)

Bestämning av koncentrationen av mellanprodukter av vitamin D-metabolism i blodet, som används för att diagnostisera och övervaka behandlingen av brist eller överskott av detta vitamin i kroppen.

Vad används denna analys för?

• Att bedöma balansen av vitamin D i kroppen;
• att övervaka behandlingen av patienter med vitamin D-preparat.

När är en studie planerad?

• Med symptom på vitamin D-brist hos spädbarn (rickets) och vitamin D-brist hos vuxna;
• när man observerar patienter som får vitamin D-tillskott
• med symtom på D-förgiftning

Ryska synonymer

• 25-hydroxivitamin D, 25-hydroxivitamin D₃, kalciferol;
• 1,25-dihydroxivitamin D, 1,25-dihydroxivitamin D₃, kalcitriol.

Engelska synonymer

• 25-hydroxivitamin D, 25 (OH) D, kalcidiol;
• 1,25-dihydroxivitamin D, 1,25 (OH) 2D, kalcitriol.

Forskningsmetod

Högprövande vätskekromatografi.

Måttenheter

PG / ml (picogram per milliliter), ng / ml (nanogram per milliliter).

Vilket biomaterial kan användas för forskning?

Hur förbereder man sig för studien?

• Utesluta från kost av alkohol en dag före studien.
• Ät inte i 8 timmar före studien, du kan dricka rent, icke kolsyrat vatten.
• Eliminera fysisk och emotionell stress 30 minuter före studien.
• Rök inte i 3 timmar före studien.

Allmän information om studien

Vitamin D är en av de fettlösliga vitaminerna som behövs för att bibehålla balansen mellan kalcium och fosfor i kroppen. Det spelar en ledande roll i bildandet och mineraliseringen av benvävnad, samt upprätthåller muskelton. 90% av vitamin D bildas i huden från 7-dihydrokolesterol under inflytande av ultravioletta strålar (endogent vitamin D), och endast en liten del av det kommer från mat. De är rika på äggulor och feta fiskar, liksom starka livsmedel som innehåller artificiellt injicerat vitamin D (yoghurt, mjölk, apelsinjuice, etc.).

D-vitamin är ett provitamin, det förvärvar förmågan att utöva olika fysiologiska effekter först efter att vissa biokemiska omvandlingar inträffat i följd i lever och njurar. Dess metaboliska produkter är 25-hydroxivitamin D (kalciferol) och 1,25-dihydroxivitamin D (kalcitriol). Den aktiva föreningen är kalcitriol, d.v.s. D-vitamin.

Både överskott och brist på D-vitamin påverkar på många sätt system och organ. Det mest framträdande exemplet på D-vitaminbrist i spädbarn är rickets, vilket nu sällan observeras. Nyligen har mer uppmärksamhet ägnats åt vitamin D-brist hos vuxna, som karaktäriseras av en asymptomatisk kurs eller har en ospecifik klinisk bild av obehag i nedre delen av ryggen, bäckenben eller underbenen, utbredd muskelsmärta och svaghet. Subklinisk vitamin D-brist påverkar 50-66% av befolkningen över hela världen, och den här siffran når 90% i gruppen kvinnor över 70 år. Intressanta data erhölls om rollen av vitamin D-brist vid utvecklingen av sjukdomar i hjärt-kärlsystemet. Så är dess låga koncentration associerad med högt blodtryck, plasmaglukos och kroppsmassindex. Risken för kardiovaskulära komplikationer hos gruppen av hypertensiva patienter med en 25-hydroxivitamin D-nivå mindre än 15 ng / ml är 62% högre jämfört med patienter med normalt vitamin D. Låga nivåer av 25-hydroxivitamin D hos gravida kvinnor är förknippade med en ökad risk för diabetes gravida kvinnor, preeklampsi, intrauterin tillväxt retardation och bakteriell vaginos. D-vitaminbrist antas också spela en roll i patogenesen av depression och koloncancer.

Att bedöma balansen av vitamin D i kroppen bestämmer koncentrationen av dess metaboliska produkter. Omkring 50 metaboliter av detta vitamin är kända, varav två är av diagnostiskt värde. Den mest exakta indikatorn på nivån av vitamin D anses vara 25-hydroxikolecalciferol. Detta beror på att 25 (OH) D kännetecknas av en ganska lång halveringstid (ca 3 veckor) jämfört med vitamin D (ca 24 timmar) och 1,25-dihydroxivitamin D (4 timmar). Nivå 25 (OH) D återspeglar ackumulationshastigheten för både endogent och exogent vitamin D. Dessutom är syntesen av 25 (OH) D i levern reglerad huvudsakligen av substratet, det vill säga den inaktiva formen av vitamin D och är mindre mottaglig för humorala effekter. För jämförelse är nivån på 1,25-dihydroxivitamin D signifikant påverkad av parathyroidhormon och är därför en mindre tillförlitlig indikator på mängden vitamin D i kroppen. Så, med en brist på vitamin D, kan halten 1,25 (OH) 2D ökas, normalt eller reducerat. Det bör noteras att i praktiken, när man studerar nivån på D-vitamin, bestäms båda indikatorerna ofta.

De flesta av D-vitaminets metaboliter i blodet är bundna till albumin (10-20%) eller vitamin D-bindande protein (80-90%). Komplexet av vitamin D och transportprotein kan binda till specifika receptorer och komma in i cellen, där det frisatta vitamin D visar aktiva egenskaper. Endast en liten fraktion (0,02-0,05% av 25-hydroxivitamin D och 0,2-0,6% 1,25-dihydroxivitamin D) av vitamin D-metaboliter finns i blodet i ett fritt tillstånd. Koncentrationen av icke-proteinmetaboliter av vitamin D upprätthålls på en ganska stabil nivå även med leversjukdom och minskad produktion av vitamin D-bindande protein och är därför inte en bra indikator på dynamiken av vitamin D i kroppen.

Det bör noteras att i verkligheten är både 25 (OH) D och 1,25 (OH) 2D en blandning av vitamin D-metaboliter.₂ och D₃. I de flesta fall är det inte nödvändigt med separat bestämning av 25 (OH) D2 och 25 (OH) D3 (såväl som 1,25 (OH) 2D i klinisk praxis₂ och 1,25 (OH) 2D₃). Studien av koncentrationen av totalt 25 (OH) D och 1,25 (OH) 2D ger dig möjlighet att få all nödvändig information om balansen mellan vitamin D. Separat bestämning av vitaminer D₂ och D₃ utförs vid bedömning av dynamiken hos 25-hydroxivitamin D hos patienter som får vitamin D-preparat₂. Man tror att vitamin D₂ mindre effektivt ökar nivån av 25-hydroxivitamin D i blodet än D₃. Detta beror på det faktum att 25-hydroxivitamin D₂ kännetecknas av mindre interaktion med vitamin D-bindande proteinet och avlägsnas därför snabbare från blodbanan.

För att få den mest fullständiga informationen om patientens tillstånd kompletteras analysen av vitamin D-metaboliter med bestämning av koncentrationen av kalcium och fosfor, liksom parathyroidhormon och kalcitonin.

Vad används forskning för?

• Att bedöma balansen av vitamin D i kroppen;
• att övervaka behandlingen av patienter med vitamin D-preparat.

När är en studie planerad?

• Med symptom på vitamin D-brist hos spädbarn - rickets (muskulär hypotoni, bröstkorgs osteomalaki, lemmar, benskalle, överdriven osteogenes, liksom svettning och ihärdig röddermografi);
• med symptom på vitamin D-brist hos vuxna (diffus myalgi och muskelsvaghet, smärta i benens ben, ländryggen, i nedre extremiteterna);
• när man observerar patienter som får vitamin D-tillskott
• med symtom på D-förgiftning (huvudvärk, metallisk smak, illamående, kräkningar, akut pankreatit).

Vad betyder resultaten?

• 1,25 dihydroxokolekalciferol: 16-65 pg / ml.
• 25-hydroxikolekalciferol: 14 - 60 ng / ml.

Skälen till ökningen i nivån av 25-hydroxikolekalciferol:

Orsaker till 25-hydroxikolekalciferolminskning:

• vitamin D-brist;
• användning av fenytoin.

Orsaker till ökningen av 1,25-dihydroxikolkalciferol:

• hypervitaminos D;
• vitamin D-brist;
• hyperparatyroidism;
• sarkoidos;
• vissa lymfom;
• vitamin D-resistenta rickets, typ 2;
• magsmältningsbrist på fosfor och kalcium.

Orsaker till att sänka 1,25-dihydroxikolekalciferol:

• kroniskt njursvikt;
• vitamin D-resistenta rickets, typ 1;
• olika former av hypophosphatemic rickets;
• Fanconi syndrom.

Vad kan påverka resultatet?

• Tid som förflutit sedan exponering för solljus eller användning av droger eller livsmedel som är rik på vitamin D (för 1,25-dihydroxycholecalciferol).

Viktiga anteckningar

• Resultatet av studien bör utvärderas med hänsyn till ytterligare kliniska, laboratorie- och instrumentdata.

Rekommenderas också

Vem gör studien?

Barnläkare, neurolog, allmänläkare.

litteratur

• Zerwekh JE. Blodbiomarkörer med vitamin D-status. Am J Clin Nutr. 2008 apr; 87 (4): 1087S-91S.
• Aghajafari F, Nagulesapillai T, Ronksley PE, Tuff SC, O'Beirne M, Rabi DM. Förening mellan moderns serum och neonatala resultat: systematisk granskning och meta-analys av observationsstudier. BMJ. 2013 mar 26; 346: f1169.
• Bordelon P, Ghetu MV, Langan RC. Erkännande och hantering av D-vitaminbrist. Är Fam-läkare. 2009 okt 15; 80 (8): 841-6.
• Chernecky C.C. Laboratory Tests and Diagnostic Procedures. Chernecky, V.J. berger; 5: e upplagan. - Saunder Elsevier, 2008.

http://helix.ru/kb/item/06-240

1 25 oh 2d3

Reglering av kalcium- och fosformetabolism

De viktigaste reglerna för kalcium- och fosformetabolism är PTH, vitamin D och kalcitonin. Målen för dessa hormoner är benvävnad, njurar och tunntarmen. Andra faktorer är också inblandade i reglering av kalcium- och fosformetabolism: PTH-liknande peptider, cytokiner (interleukiner-1, -2, -6, transformerande tillväxtfaktorer alfa och beta, tumörnekrosfaktorer alfa och beta), trombocyttillväxtfaktor, IGF-I, IGF-II, såväl som IGF-bindande proteiner.

A. Syntes och struktur. PTH syntetiseras i parathyroidkörtlarna i form av dess prekursor - preproTG, innehållande 115 aminosyror. Under behandlingen förvandlas preproTG till proPTH (90 aminosyror) och sedan till moget utsöndrat PTH. Äldre PTH innehåller 84 aminosyror (PTH_1-84 ). I lever, njurar, ben och parathyroidkörtlarna PTH_1-84 metaboliseras för att bilda C-terminala, N-terminala och medianfragment. PTH har hormonell aktivitet._1-84 och N-terminalt fragment (innehållande åtminstone de första 26 aminosyrorna). Det är denna del av PTH-molekylen som är ansvarig för bindning till receptorer på målceller. Det C-terminala fragmentets roll är inte exakt etablerad. När du bestämmer innehållet av PTH i serum, överväga följande:

1. PTH_1-84 metaboliseras i målceller och försvinner därför från serumet snabbare än det C-terminala fragmentet.

2. N-terminalt fragment av PTH i fri form detekteras inte i serum.

3. Det C-terminala fragmentet filtreras i glomeruli och förstörs i epitel av proximal tubuler, därför stiger dess serumnivå vid njurinsufficiens.

4. PTH_1-84 inte filtreras i renal glomeruli, så dess definition är särskilt informativ vid njursvikt.

Tidigare användes antikroppar mot det C-terminala PTH-fragmentet för att bestämma PTH-halten i serum med RIA-metoden. Samtidigt erhölls falskt positiva resultat: en hög nivå av den C-terminala fragmentmaskade PTH-bristen_1-84. Nyligen har en dubbel immunoradiometrisk metod använts, vilket medger att man noggrant kan mäta PTH-koncentrationen_1-84 (se kap. 1, sid. II.B.1.b).

B. Sekretionsföreskrift. PTH-sekretionshastigheten beror främst på koncentrationen av Ca2 + (fri eller joniserad kalcium) i serumet. På cellerna i parathyroidkörtlarna finns Ca 2+ receptorer associerade med G-proteiner. Även en liten minskning av kalciumkoncentrationen stimulerar snabbt utsöndringen av PTH. Förändringar i magnesiumkoncentrationen i blodet och förändringar i magnesiumbutikerna i vävnaderna påverkar också utsöndringen: en ökning av koncentrationen av Mg 2+ hämmar utsöndringen av PTH. PTH-gentranskription och preproTHL-syntes kontrolleras av 1,25 (OH)₂D₃.

B. Fysiologisk roll. Huvudfunktionen hos PTH är att upprätthålla en konstant koncentration av kalcium i blodet. PTH stimulerar benresorption och därmed ökar flödet av kalcium i blodet. PTH minskar utsöndringen av kalcium i njurarna och ökar kalciumabsorptionen i tunntarmen.

1. Effekt av PTH på benvävnad. PTH är en av de viktigaste reglerna för benreformering. PTH-receptorer är närvarande på osteoblaster och osteocyter, men inte på osteoklaster. Men med ökande nivåer av PTH uppträder osteoklastaktivering och benresorption ökar. Denna effekt av PTH är medierad av osteoblaster: under påverkan av PTH börjar de intensivt utsöndra IGF-I och cytokiner (till exempel interleukin-1 och granulocyt-makrofagkolonistimulerande faktor). Dessa ämnen aktiverar i sin tur osteoklaster. En ökning av serumkalciumkoncentrationen observeras redan 30-60 min efter ökningen av PTH-sekretion. Med en ständigt förhöjd nivå av PTH (med hyperparathyroidism) råder benresorption över dess bildning, vilket leder till osteopeni. Man tror att ökad benvävsresorption i hyperparathyroidism orsakas inte bara av utsöndringen av tillväxtfaktorer och cytokiner, men också av den accelererade proliferationen av osteoklastprekursorerceller (dessa celler bär PTH-receptorer). PTH stimulerar produktionen av komponenter i den organiska matrisen av osteoblaster. Med kortvarig periodisk administrering av PTH (i flera dagar) uppträder därför dess anabola effekt: bildningen av benvävnad dominerar över resorptionen.

2. Effekter av PTH på njurarna. PTH stimulerar kalciumreabsorptionen i distala konvoluterade tubuler och minskar därmed kalciumutskiljningen i urinen. PTH hämmar tubulär fosfatreabsorption och reglerar rörformig transport av bikarbonat och magnesium. Dessutom stimulerar PTH syntesen av 1,25 (OH)₂D₃ av 25 (OH) D₃ i den proximala vikta tubulen. 1,25 (OH)₂D₃ ökar kalciumabsorptionen i tunntarmen.

3. Effekter av PTH på andra organ. PTH-receptorer finns inte bara i benvävnad och njurar, men också i många andra vävnader och organ. Detta måste beaktas vid utvärdering av PTH: s effekter.

Under detta namn kombineras flera fettlösliga ämnen, inklusive - 1,25 (OH)₂D₃, cholecalciferol och ergocalciferol. 1,25 (OH)₂D₃ (1,25-dihydroxivitamin D₃, kalcitriol) bildas från cholecalciferol (vitamin D₃) eller ergokalciferol (vitamin D₂). Cholecalciferol syntetiseras i människokroppen och går in i maten, medan ergocalciferol endast levereras med mat.

1. Precursorn för cholecalciferol är previtamin D₃ - syntetiseras i epidermis från provitamin D₃ (7-dehydrokolesterol) under verkan av ultraviolett strålning. Previtamin D₃ omvandlas till cholecalciferol genom termisk isomerisering (vid kroppstemperatur). I epidermis binds cholecalciferol till vitamin D-bindande proteinet och som sådan går in i blodomloppet och överförs till levern. Vitamin D-bindande protein transporterar andra cholecalciferol- och ergokalciferolderivat, inklusive 1,25 (OH)₂D₃. Cholecalciferol finns i många livsmedel. Det är särskilt rikligt i fiskolja, lever av däggdjur, fåglar och fisk samt i äggula.

2. Ergocalciferol bildas i växtceller från ergosterol. De viktigaste källorna till ergocalciferol är bröd och mjölk. Ergocalciferol, absorberad i tarmarna, överförs till levern med ett vitamin-D-bindande protein.

3. Cholecalciferol och ergocalciferol finns i många vitaminpreparat. De läggs också till i livsmedelsprodukter, särskilt - till mjölk och spannmål.

4. För diagnostiska ändamål bestäms det totala innehållet av cholecalciferol och ergocalciferol och deras derivat i serum vanligen, men koncentrationerna av varje substans kan mätas separat. Den totala koncentrationen av cholecalciferol och ergocalciferol i serum är vanligen 1-2 ng / ml.

B. 25 (OH) D₃. I levern omvandlas cholecalciferol och ergocalciferol till 25 (OH) D₃ (25-hydroxivitamin D₃, kalcidiol) genom 25-hydroxylering. 25 (OH) D₃ - Det är den viktigaste cirkulerande metaboliten av cholecalciferol och ergocalciferol. Därför är koncentrationen av 25 (OH) D₃ Du kan bedöma innehållet i kroppen av alla former av D-vitamin. Normal koncentration av 25 (OH) D₃ i serum gör 15 - 60 ng / ml. Man bör komma ihåg att nivån på 25 (OH) D₃ max på sommaren och minsta på vintern och våren. Hormonaktivitet 25 (OH) D₃ 10-100 gånger lägre än aktiviteten av 1,25 (OH)₂D₃.

V. 1,25 (OH)₂D₃. Framkallad i levern 25 (OH) D₃ i kombination med vitamin D-bindande protein träder in i blodet och överförs till njurarna. I cellerna i de proximala konvoluterade tubulerna 25 (OH) D₃ utsatt för 1- eller 24-hydroxylering. Resultatet är en hormonellt aktiv form av vitamin D - 1,25 (OH)₂D₃ (kalcitriol) eller hormonellt inaktiv form - 24,25 (OH)₂D₃ (24,25-dihydroxivitamin D₃). Båda reaktionerna katalyseras av mitokondriellt enzym 1alfa-hydroxylas.

1. Förordning av syntes. Formationshastigheten av 1,25 (OH)₂D₃ beror på mängden och sammansättningen av mat och på serumkoncentrationen av kalcium, fosfat, PTH och eventuellt andra hormoner - kalcitonin, östrogen, tillväxthormon, insulin. PTH stimulerar direkt syntesen av 1,25 (OH)₂D₃, aktivering av 1alfa-hydroxylas. Syntes av 1,25 (OH)₂D₃ ökar med en minskning av intra- och extracellulära koncentrationer av kalcium och fosfor. Förändringar i koncentrationen av kalcium och fosfor påverkar syntesen av 1,25 (OH)₂D₃ indirekt via PTH: med hypocalcemia och hypophosphatemia, PTH-sekretion förbättras, med hypercalcemia och hyperphosphatemia - undertrycks.

2. Fysiologisk roll. Liksom PTH, 1,25 (OH)₂D₃ reglerar benreformering. 1,25 (OH)₂D₃ - Det är den främsta stimulansen för kalciumabsorption i tarmen. På grund av verkan av 1,25 (OH)₂D₃ Koncentrationen av Ca2 + i den extracellulära vätskan bibehålls vid den nivå som krävs för mineraliseringen av den organiska benmatrisen. Med ett underskott på 1,25 (OH)₂D₃ bildandet av amorfa kalciumfosfat och hydroxiapatitkristaller i den organiska matrisen störs, vilket leder till ricketer eller osteomalaki. Det har nyligen visat sig att 1,25 (OH)₂D₃ ökar benresorptionen. I experiment på cellkulturer av parathyroidkörtlarna visade sig att 1,25 (OH)₂D₃ hämmar PTH-sekretion.

3. Rollen av 24,25 (OH)₂D₃ slutligen inte förtydligad. Man tror att bildningen av 24,25 (OH)₂D₃ - detta är huvudvägen för katabolism och utsöndring av vitamin D-derivat, sedan 24,25 (OH)₂D₃ blir till vattenlöslig kalcitronsyra. Det är också troligt att i strid med syntesen av 1,25 (OH)₂D₃ (dvs i strid med 1-hydroxylering) finns en "omkopplare" av metabolism 25 (OH) D₃ : det övergår i huvudsak till 24,25 (OH)₂D₃, inte 1,25 (OH)₂D₃. Dessutom visas att 24,25 (OH)₂D₃ involverade i remodeling av ben.

G. Receptorer 1,25 (OH)₂D₃, 25 (OH) D₃ och 24,25 (OH)₂D₃ inte bara i tunntarmen och benen, men även i njurarna, bukspottkörteln, skelettmusklerna, vaskulär glattmuskel, benmärgsceller, lymfocyter. Tydligen är rollen av vitamin D-metaboliter inte begränsad till reglering av kalciumnivåer i den extracellulära vätskan.

A. Syntes och utsöndring. Denna peptid, som består av 32 aminosyror, syntetiseras i parafollikulära C-celler i sköldkörteln. Kalcitoninsekretion ökar med ökad kalciumkoncentration i blodet och regleras av gastroenteropankreativa hormoner, i synnerhet gastrin.

1. Calcitonin är en PTH-antagonist. Kalcitonin inhiberar benresorption, vilket minskar aktiviteten hos osteoklaster. Dessutom stimulerar kalcitonin osteoblaster, vilket bidrar till bildandet av benvävnad.

2. Kalcitonin undertrycker tubulär reabsorption av kalcium i njurarna och ökar därigenom dess utsöndring.

3. Kalcitonin hämmar kalciumabsorption i tunntarmen. Denna egenskap av kalcitonin används för att behandla svåra hyperkalcemi och hyperkalcemiska kriser.

4. Graden av kalcitoninsekretion hos kvinnor är starkt beroende av östrogenhalten. När östrogen är brist på grund av klimakteriet eller äggstockssjukdomen minskar kalcitoninsekretionen, vilket bidrar till ökad benresorption och leder till osteoporos.

B. Diagnostiskt värde. Nivån av kalcitonin ökar dramatiskt i medullär sköldkörtelcancer. För att bedöma graden av tumörtillväxt och metastas bestäms basala och pentagastrin och kalciumstimulerade kalcitoninnivåer. Nivån av kalcitonin ökar med cancer i lungan, tjocktarmen, bröstet, bukspottkörteln och magen. Njurinsufficiens eller gastrointestinal blödning kan också åtföljas av ökade nivåer av kalcitonin.

IV. PTH-liknande peptider

A. Struktur. Dessa peptider, i motsats till PTH, innehåller minst 130 aminosyror. Olika PTH-liknande peptider bildas genom alternativ splicing. Deras N-terminala fragment (första 30 aminosyror) är identiska med det N-terminala PTH-fragmentet. Genen som kodar för PTH-liknande peptider ligger på den 12: e kromosomen, medan PTH-genen ligger på den 11: e kromosomen. Dessa gener antas ha ett gemensamt ursprung. Likheten av den hormonella aktiviteten hos PTH och PTH-liknande peptider förklaras av identiteten av deras N-terminala fragment. Skillnaderna i PTH och PTH-liknande peptider beror tydligen på storleken av de C-terminala fragmenten: i PTH-liknande peptider är de signifikant större än de för PTH. Ingen specifik PTH-receptor för a-liknande peptider hittades; de binder till PTH-receptorer.

1. Rollen av PTH-liknande peptider i mineralmetabolism är inte fullständigt förstådd. Eftersom PTH-liknande peptider finns i stora mängder i bröstmjölk, anses de vara involverade i metabolismen av kalcium och fosfor i bröstkörtlarna.

2. PTH-liknande peptider reglerar mineralmetabolism i placentan och i fostret. Nyligen visades att nivån av PTH-liknande peptider i serum är signifikant förhöjd i Williams syndrom (idiopatisk hyperkalcemi hos den nyfödda). PTH-liknande peptider antas vara involverade i patogenesen av detta syndrom.

3. PTH-liknande peptider finns i många vävnader. Den höga koncentrationen av PTH-liknande peptider i olika glattmuskelceller indikerar deras deltagande i reglering av muskelkontraktion.

4. PTH-liknande peptider detekteras i serum hos 60-80% av patienterna med paranoplastisk hyperkalcemi (se kapitel 24, punkt IX.G).

A. Orsakerna till hyperkalcemi är olika (se tabell 24.1), men en noga insamlad historia och några enkla laboratorietester kan avsevärt minska listan över möjliga orsaker. Oftast är hyperkalcemi orsakad av hyperparathyroidism, maligna neoplasmer, granulomatos och droger. Det är rimligt att klassificera orsakerna till hyperkalcemi i enlighet med mekanismerna för dess patogenes:

1. Ökad utlakning av kalcium från benvävnad.

2. Ökad absorption av kalcium i tarmarna.

3. Minskad kalciumutsöndring i njurarna.

4. Minskad kalciumabsorption genom benvävnad.

5. En kombination av de angivna skälen.

I vissa fall kan orsaken till hyperkalcemi inte fastställas.

B. Kliniska manifestationer av hyperkalcemi beror på orsak, svårighetsgrad, varaktighet och utvecklingshastighet samt patientens ålder och associerade sjukdomar. Unga människor tolererar enkelt signifikant hyperkalcemi om den utvecklas gradvis, och det är mycket svårt att tolerera mild eller måttlig hyperkalcemi om den sker akut. De äldre är känsliga även för mild hyperkalcemi. Den kliniska bilden av hyperkalcemi bestäms av sår i centrala nervsystemet, hjärt-kärlsystemet, njure och mag-tarmkanalen.

1. CNS: svaghet, aptitlöshet, illamående, kräkningar; brott mot det allmänna tillståndet av slöhet, depression och dumhet mot dumhet och koma. Kognitiva funktioner kan vara försämrade, särskilt hos äldre patienter. När nivån av totalt serumkalcium> 3,5-3,75 mmol / l uppfattas ofta spänning, upp till och inklusive psykos.

2. Kardiovaskulärt system: arteriell hypertension, arytmier, förkortning av QT-intervallet, överkänslighet mot hjärtglykosider. Med en minskning av BCC kan hypotoni utvecklas.

3. Njurar: minskning av GFR och koncentrationsförmåga, polyuri, törst, nefrokalcinos och urolithiasis. Beroende på orsaken till hyperkalcemi kan kalciumutskiljning sträcka sig från låg till signifikant förhöjd.

4. Magtarmkanalen: Magsår, gastroesofageal reflux, akut pankreatit, förstoppning.

VI. Primär hyperparathyroidism. Detta är den vanligaste orsaken till hyperkalcemi. Förekomsten av primär hyperparathyroidism är 0,05-0,1%; hos kvinnor förekommer det 4 gånger oftare än hos män. Toppincidensen är 60-70 år.

1. Parathyroid adenomer, singel eller flera, finns hos 80-85% av patienterna.

2. Hyperplasi av parathyroidkörtlarna finns hos 15-20% av patienterna.

3. Paratyroidcancer förekommer i mindre än 1% av fallen.

Hyperparathyroidism på grund av hyperplasi eller neoplasmer hos paratyroidkörtlarna kan vara både sporadisk och familjär (med autosomal dominerande arv). Ärftlig primär hyperparathyroidism är en av komponenterna i MEN syndrom. Det förekommer hos 90% av patienterna med typ I IH och hos 50% av patienterna med typ I IIA (se kapitel 45, avsnitt II). I båda fallen orsakas hyperparathyroidism vanligtvis av hyperplasi hos alla paratyroidkörtlar, sällan - adenom. Hyperparathyroidism är vanligtvis den första manifestationen av IH typ I.

B. patogenes. Vid primär hyperparathyroidism försämras mekanismen för att undertrycka PTH-sekretion som svar på hyperkalcemi. Tröskelvärdet för hyperplastiska eller tumörceller till kalcium ökar signifikant jämfört med normen eller är helt frånvarande. Som ett resultat utsöndrar dessa celler överskottsmängder av PTH. Överdriven PTH accelererar benresorption och ökar utlakningen av kalcium från benen, vilket leder till hyperkalcemi. Under påverkan av överskott av PTH reduceras tröskeln för fosfatreabsorption i njurarna; Som ett resultat förekommer fosfatering och hypofosfatemi. Den rörformiga reabsorptionen av kalcium förstärks, men denna effekt av PTH nivåeras av ökad glomerulär filtrering av kalcium på grund av hyperkalcemi, därför ökar utsöndringen av kalcium i urinen. Överskott av PTH och hypofosfater stimulerar syntesen av 1,25 (OH)₂D₃ i renal tubulerna. Påverkade av 1,25 (OH)₂D₃ ökar kalciumabsorptionen i tarmarna, vilket ytterligare ökar hyperkalcemi. Hypercalciuri och ökad kalciumabsorption i tarmarna observeras hos 40 respektive 60% av patienterna med primär hyperparathyroidism.

2. I ungefär 50% av fallen är sjukdomen asymptomatisk och det är endast av misstag upptäckt att hypercalcemi misstänker hyperparathyroidism. Vid undersökning hos de flesta patienter med hyperkalcemi detekteras kliniska tecken på primär hyperparathyroidism. Hos unga patienter är den kliniska bilden vanligen inte förenlig med svårighetsgraden av hyperkalcemi.

3. Svåra benläkningar (fibrocystisk osteit, ersättning av benmärgens hematopoetiska vävnad med bindväv) 20-40 år sedan hittades hos 10-25% av patienterna med primär hyperparathyroidism och ansågs vara ett patognomonsymptom för denna sjukdom. Nyligen är dessa lesioner mycket mindre vanliga, vanligtvis hos patienter med njursvikt.

4. Bensvevsbiopsi indikeras för att bekräfta diagnosen. De flesta patienter, oavsett svårighetsgraden av sjukdomen, har karakteristiska histologiska tecken på primär hyperparathyroidism: gallring av den kompakta substansen i rörformiga ben, cyster och så kallade bruna tumörer (foci av ersättning av benvävnad med fibrös vävnad med ett stort antal osteoklaster och makrofager fyllda med hemosiderin). Cirka en tredjedel av patienterna har osteopeni.

5. När bendensitometri avslöjade en signifikant minskning av bentätheten.

6. Vid primär hyperparathyroidism ökar risken för frakturer i underarm, lårben och ryggradsben.

7. Ökad alkalisk fosfatasaktivitet och osteokalinkoncentrationer i serum indikerar accelererad omstrukturering och nedsatt benvävnadsmetabolism.

8. Urolitias med bildandet av kalciumstenar eller nefrokalcinos förekommer hos 40-50% av patienterna med kliniska tecken på primär hyperparathyroidism. Samtidigt lider mindre än 5% av patienterna med kalciumnyresten av primär hyperparathyroidism. Urolithiasis påverkar ofta unga patienter med primär hyperparathyroidism; toppincidensen uppträder inom 20-40 år. Antag att detta beror på en högre nivå på 1,25 (OH)₂D₃ i en ung ålder. Faktum är att hos unga patienter finns en klar korrespondens mellan graden av hyperkalciuri, nivån på 1,25 (OH)₂D₃ och bildandet av njurstenar.

9. Arteriell hypertoni observeras hos 30-50% av patienterna med primär hyperparathyroidism. Det är känt att akut hypercalcemi åtföljs av en ökning av blodtrycket hos friska människor. Mekanismerna för utveckling av arteriell hypertoni vid primär hyperparathyroidism har inte klargjorts.

1. Hypercalkemi är närvarande hos de flesta patienter. Om, när en hyperparathyroidism misstänks, endast nivån av totalt kalcium överstiger normalen eller stiger sporadiskt, bör koncentrationen av fria kalcium bestämmas. Hos vissa patienter med förhöjda nivåer av PTH är koncentrationen av fritt kalcium i serum normalt. Detta tillstånd kallas normokalcemisk hyperparathyroidism. Orsaker till normokalcemisk hyperparathyroidism:

a. Njurinsufficiens (nedsatt tubulär kalciumreabsorption).

b. Avbrytande av kalciumabsorption i tarmen.

i. Avitaminosis D. Tecken på avitaminos D - osteomalaki. För att skilja hyperparathyroidism med avitaminos D från isolerad avitaminos D utförs testterapi med D-vitamin. Mot bakgrund av ersättningsbehandling med D-vitamin uppträder hyperkalcemi hos patienter med hyperparathyroidism och hos patienter med isolerad vitaminbrist D återställs normalkalcemi.

Övergående norcalcemia kan förekomma i de tidiga stadierna av utvecklingen av primär hyperparathyroidism.

För att bekräfta diagnosen hyperparathyroidism hos patienter med återkommande urolithiasis och fastande normokalcemi kan du försöka identifiera hyperkalcemi efter en måltid mot bakgrund av förhöjda nivåer av PTH. Du kan också göra provocerande test med tiaziddiuretika. De ordineras i 1-2 veckor. Hos patienter utan hyperparathyroidism ökar kalciumnivån måttligt (till övre gränsen för normala). Eftersom regleringen av kalciummetabolism hos dessa patienter inte försämras, återgår kalciumnivån till baslinjen redan vid tidpunkten för drogen (vanligtvis vid slutet av 1: a veckan). Hos patienter med primär hyperparathyroidism ökar kalciumnivån signifikant och normaliserar endast några dagar efter att läkemedlet har avbrutits.

2. PTH-nivån i serum bestäms av RIA-metoden med antikroppar mot det mellanliggande fragmentet av hormonet (aminosyror 43-68). Den immunoradiometriska metoden som använder två antikroppar (till de N- och C-terminala fragmenten av PTH) är mer exakt. Med denna metod kan du mäta koncentrationen av PTH_1-84. Nyligen bestämde koncentrationen av PTH_1-84 ELISA och immunokemisk metod används också. Samtidigt med PTH-nivån_1-84 mäta nivån av totalt eller fritt kalcium. I de flesta fall är dessa studier tillräckliga för att etablera diagnosen.

3. Att mäta nivån av total eller nefrogen cAMP i urinen gör det möjligt att utvärdera effekten av PTH på njurarna. Nyligen används dessa studier sällan vid diagnosen primär hyperparathyroidism, eftersom känsliga metoder är tillgängliga för att bestämma PTH._1-84. Bedömningen av cAMP-utsöndring är dock användbar för att ta reda på orsakerna till andra sjukdomar i mineralmetabolism.

4. Urinalkalcium kan vara normalt eller förhöjt. Kalciumutsöndring beror på kostintag, intestinal absorption, serumkoncentration, filtrering i glomeruli och PTH: s effekt på tubulär kalciumreabsorption. Således är hyperkalcemi i primär hyperparathyroidism inte alltid åtföljd av en ökning av kalciumnivåerna i urinen. Ökad kalciumutsöndring är karakteristisk för hyperkalcemi av annat ursprung, därför bekräftar sin normala utsöndring mot bakgrund av hyperkalcemi diagnosen primär hyperparathyroidism mycket mer övertygande än en isolerad ökning av kalciumutsöndring. Vid primär hyperparathyroidism korrelerar kalciumutskiljningen med en ökning i nivån på 1,25 (OH)₂D₃.

5. Hypofosfatemi finns i ungefär hälften av patienterna; Det orsakas av en minskning av tröskeln för tubulär fosfatreabsorption. Det maximala rörformiga fosfatreabsorptions / GFR-förhållandet minskar också.

6. En ökning av serumklorid / fosfatförhållandet (normalt 201 Tl och 99m Tc. Metoden är baserad på det faktum att technetium endast fångas av sköldkörteln och thallium fångas av både sköldkörtel- och paratyroidkörtlarna. Genom känslighet liknar denna metod ultraljud.

3. Flebografi (selektiv kateterisering av en icke-parat sköldkörtel plexus) med bestämning av PTH-koncentrationer_1-84 tillåter dig att identifiera hyperplasi eller adenom hos paratyroidkörtlarna i 80-95% av fallen. Detta är en tekniskt svår och farlig ingrepp, så den används endast i fall där adenomens lokalisering inte kan bestämmas med hjälp av icke-invasiva forskningsmetoder.

1. Allmän information. Om den primära hyperparathyroidism manifesteras av symtom på hyperkalcemi är den enda behandlingen kirurgisk. Om hyperparathyroidism är asymptomatisk måste man välja mellan kirurgi och medicinsk behandling. De största nackdelarna med läkemedelsbehandling: oförmågan att förutse sjukdomsförloppet, oförmågan att förhindra progressiv förlust av benmassa, ökad risk för frakturer. Vid ett möte om hyperparathyroidism som innehas av USA: s nationella institut för hälsa 1991 antogs följande rekommendationer:

a. Om det inte finns kontraindikationer är den föredragna behandlingen för primär hyperparathyroidism alltid operation. Det visas främst för patienter yngre än 50 år.

b. Drogbehandling kan ordineras till patienter över 50 år med måttlig hyperkalcemi, normal eller något minskad benmassa och normal eller svagt nedsatt njurfunktion.

1) Kliniska manifestationer av hyperkalcemi.

2) Koncentrationen av totalt kalcium i serum är 0,25-0,4 mmol / l högre än den norm som fastställdes i detta laboratorium för denna åldersgrupp.

3) Hyperkalcemiska kriser i historien (till exempel mot bakgrund av dehydrering eller besläktade sjukdomar).

4) Reduktion av GFR med mer än 30% jämfört med den norm som fastställdes i detta laboratorium för denna åldersgrupp.

5) Urolitias, radiografiskt bekräftad.

6) Minskning av benmassa med mer än 2 standardavvikelser från åldersnorm.

7) Daglig utsöndring av kalcium> 10 mmol.

8) Ålder 3 mmol / l, dehydratisering. Behandling med fosfater ökar ofta PTH-nivån och kan leda till bildandet av njursten från kalciumfosfat.

b. Östrogener i kombination med eller utan progestogen eliminerar hyperkalcemi hos kvinnor med primär hyperparathyroidism hos postmenopausala kvinnor.

i. Difosfonater inhiberar benresorption (se även kapitel 24, sid. XVI.B.b). För behandling av hyperkalcemi vid primär hyperparathyroidism används pamidronatnatrium oftast. En enda intravenös administrering av 60-90 mg av läkemedlet bidrar till att normalisera nivån av kalcium i upp till flera veckor hos 80-100% av patienterna.

VII. Hypercalcemi orsakad av defekter i Ca 2+ receptorer

A. Familjen godartad hyperkalcemi (heterozygot hypokalciurahyperkalcemi)

1. Etiologi och patogenes. Detta är en sällsynt sjukdom med autosomalt dominerande arv, orsakat av defekter i Ca 2+ receptorer på parathyrocyter och celler i renal tubulerna. Anledningen är att inaktivera mutationer av receptorgenen. Mutationerna är dominant-negativa, dvs mutantgenen undertrycker uttrycket av den normala genen. Mutantreceptorer binder Ca 2+ sämre än normala receptorer. Därför reagerar celler - bärare av mutanta receptorer - på deras signal som om serumkalciumkoncentrationen sänks. Som ett resultat utsöndras alltför stora mängder PTH i parathyroidkörtlarna, och kalciumreabsorptionen förbättras i njurarna. Paratyroidkörtlar är vanligtvis inte förändrade; ibland finns det hyperplasi hos huvudparathyrocyterna.

2. Den kliniska bilden. Sjukdomen är vanligtvis asymptomatisk, men hypercalcemi detekteras ibland under de första dagarna av livet. Det finns inga kliniska tecken på primär hyperparathyroidism, det finns inga andra endokrina störningar. Pankreatit finns hos vissa ungdomar och vuxna patienter, liksom hos deras släktingar. Familjen godartad hyperkalcemi bör misstänks i sådana situationer:

a. Oavsiktligt upptäckte hyperkalcemi hos ett spädbarn.

b. För släktingar, hyperkalcemi kombinerad med hypokalciuri.

i. Misslyckad kirurgisk behandling av hyperparathyroidism hos släktingar.

b. Daglig utsöndring av kalcium är 99% och hos patienter med primär hyperparathyroidism 2+. Sådana studier utförs endast i specialiserade laboratorier.

5. Behandling. Eftersom orsaken till sjukdomen är Ca 2+ -receptorfel, snarare än hyperplasi eller parathyroid-adenom, är kirurgisk behandling meningslös. Parathyroektomi är endast indicerat hos patienter med allvarlig återkommande pankreatit. I sådana fall, efter operation, föreskrivna D-vitamin och kalciumpreparat för att förhindra hypokalcemi. Om asymptomatisk hyperkalcemi inte krävs och läkemedelsbehandling. Läkemedel som kan aktivera Ca 2+ receptorer ("kalcimimetika") utvecklas för närvarande.

B. Svår hyperparathyroidism hos nyfödda (homozygot hypokalciura hyperkalcemi). Denna sjukdom är sällsynt, svår, livshotande hyperkalcemi och kräver brådskande behandling. Autosomalt recessivt arv. Sjukdomen uppträder oftast hos barn av patienter med familjen godartad hyperkalcemi; Risken är särskilt hög med ett nära äktenskap. Den kliniska bilden: symtom på allvarlig hyperkalcemi, skelettabnormaliteter, utvecklingsfördröjning, mental retardation. Biokemiska tecken: En signifikant minskning av kalciumutsöndring, svår hyperkalcemi, en signifikant ökning av PTH-nivån. I regel finns hyperplasi av de huvudsakliga paratyrocyterna. Molekylära genetiska studier har visat att denna sjukdom i de flesta fall är en homozygot form av familjen godartad hyperkalcemi. Sporadiska fall på grund av stora inaktiverande mutationer av Ca2 + -receptorgenen har också beskrivits. Kirurgisk behandling (parathyroektomi med autotransplantation av parathyroidvävnadsfragment i musklerna i underarmen) möjliggör eliminering av hyperkalcemi och normalisering av tillväxt och utveckling. Efter paratyroektomi tillsätts D-vitamin och kalciumtillskott.

VIII. Metafysisk kondrodysplasi, Jansen typ. Detta är en sällsynt ärftlig sjukdom orsakad av mutationer i PTH-receptorgenen, vilket aktiverar dessa receptorer. Konstant aktivering av receptorer leder till ökad benresorption, kalciumretention i njurarna och undertryckande av PTH-sekretion. Sjukdomen manifesterar sig hos spädbarn. Huvudsymptomen är kortstamning, extremitetens krökning, nedsatt utveckling av rörformiga ben, dysplasi av metafysen, zoner av osteolys i diafysen och metafysen, måttlig eller svår hyperkalcemi, hypofosfat. PTH i serum detekteras inte. Behandling - medicinering; syftar till att eliminera hyperkalcemi. Utan behandling lever de flesta patienter inte för att vara 15 år gamla.

A. Allmän information. Maligna neoplasmer är den vanligaste orsaken till hyperkalcemi hos patienter med sjukhusvistelse. Man tror att 10-15% av maligna neoplasmer åtföljs av hyperkalcemi. Patogenesen och kliniska manifestationer av paranoplastisk hyperkalcemi beror huvudsakligen på typen av tumör. Oftast observeras hyperkalcemi i plavocellkarcinom i lung, njure och urinblåsa, i bröstcancer, myelom, lymfom och leukemi. Mindre vanligt finns det i kolon och prostatacancer.

a. En tumör lokaliserad utanför benen utsöndrar ämnen som cirkulerar i blodet. Dessa substanser stimulerar utlakningen av kalcium från benen och reabsorptionen av kalcium i njurarna. I detta fall är hyperkalcemi av humoralt ursprung.

b. Primära ben tumörer och benmetastaser kan utsöndra lokalt aktiva faktorer som stimulerar benresorption. I detta fall är hyperkalcemi av osteolytiskt ursprung.

a. Samtidig primär hyperparathyroidism.

b. Läkemedel (östrogener eller antiestrogener, tiaziddiuretika, litium).

i. Dehydrering eller immobilitet hos patienten.

B. Den kliniska bilden. Med måttlig hyperkalcemi (total kalciumnivå ≥ 2,6 mmol / l) uppstår följande symtom: trötthet, svaghet, förvirring, aptitlöshet, törst, benvärk, polyuri, förstoppning, illamående, kräkningar. Vid svår hyperkalcemi (total kalciumnivå> 3,5 mmol / l) observeras sömnighet, förvirring, dumhet och koma. Paranoplastisk hyperkalcemi är ett ogynnsamt prognostiskt tecken, eftersom det vanligtvis manifesteras i de sena stadierna av tumörutveckling. Hos 10-20% av patienter med måttlig eller svår hyperkalcemi förekommer 1-3 månader före döden. Nyligen har möjligheten till tidig upptäckt av paranoplastisk hyperkalcemi uppträtt, och nu betraktas det som ett tecken på dolda maligna tumörer.

1. Humoral paraneoplastisk hyperkalcemi. Den står för 70-80% av alla fall av paranoplastisk hyperkalcemi.

a. PTH-liknande peptider utsöndras av många maligna neoplasmer, oftast - plavocellcarcinom. Det har nyligen visats att bröstcancerceller och T-cellleukemi orsakad av T-lymfotrop humant typ 1 leukemivirus utsöndrar också PTH-liknande peptider. I de flesta fall är det dessa peptider som orsakar hyperkalcemi. N-terminala fragment av PTH-liknande peptider är homologa med det N-terminala fragmentet av PTH, därför är PTH-liknande peptider liknande i hormonell aktivitet till PTH (se kapitel 24, punkt IV). Inga specifika PTH-receptorer för p-liknande peptider hittades; de binder till PTH-receptorer. För närvarande finns diagnostiska kit (ELISA och RIA) tillgängliga för bestämning av PTH-liknande peptider i serum. De huvudsakliga biokemiska tecknen på hyperkalcemi orsakad av PTH-liknande peptider (se Tabell 24.3):

1) Nivån av PTH-liknande peptider i serum ökas.

2) PTH-nivå_1-84 serum låg eller PTH_1-84 ej bestämd.

3) Serumfosfatkoncentrationen minskar på grund av en minskning av dess tubulära reabsorptionströskel. Det maximala rörformiga fosfatreabsorptions / GFR-förhållandet minskar också.

4) Nephrogene cAMPnivån i urinen ökar.

5) Kalciumutsöndring är normal eller något ökad.

6) Nivå 25 (OH) D₃ i serum sänkt.

b. Ektopisk utsöndring av PTH. Non-parathyroid tumörer som utsöndrar PTH är sällsynta. Efter avlägsnande av sådana tumörer normaliseras PTH-nivån i serum, hyperkalcemi försvinner. För att bekräfta diagnosen med hjälp av följande tekniker:

1) Bestäm PTH_1-84 i extrakt av tumörvävnad.

2) Bestäm koncentrationsgradienten för PTH_1-84 i blodet som flyter till tumören och flyter från det.

3) Detektera PTH-mRNA i tumörceller.

4) odla tumörceller in vitro och bestäm PTH_1-84 i odlingsvätskan.

i. 1,25 (OH)₂D₃ utsöndras av B-celllymfomer och några andra tumörer. Det ökar benresorptionen och kalciumabsorptionen i tarmarna.

Prostaglandinerna i grupp E stimulerar benresorption. Dessa prostaglandiner utsöndras av vissa plade eller dåligt differentierade tumörer, såsom bröstcancer. Behandling med prostaglandinsyntetashämmare - aspirin eller indometacin - minskar nivån av prostaglandiner E i urinen och minskar svårighetsgraden av hyperkalcemi.

2. Osteolytisk paraneoplastisk hyperkalcemi orsakas av primära maligna neoplasmer av benväv eller benmärg eller metastaser. Tumörceller kan direkt förstöra benet, men oftare utsöndrar de faktorer som aktiverar osteoklaster. Osteolytisk paraneoplastisk hyperkalcemi observeras vanligen vid metastaser i bröstcancer, lymfom, leukemi och myelom.

a. I myelom och lymfom utsöndrar tumörceller ett antal cytokiner: interleukiner-1alfa och -1beta, tumörnekrosfaktorer alfa och beta, transformerande tillväxtfaktorer alfa och beta. Alla dessa cytokiner, särskilt interleukin-1beta och tumörnekrosfaktor beta, aktiverar osteoklaster och ökar därmed benresorptionen.

b. Bröstcancermetastaser utsöndrar prostaglandiner från E-gruppen.

i. Cytokiner utsöndrade av tumörceller stimulerar utsöndringen av tillväxtfaktorer med normala benvävsceller. Några av dessa faktorer aktiverar osteoklaster och leder till ytterligare förbättring av benresorptionen.

D. Behandling. Med måttlig hyperkalcemi (nivån av totalt kalcium i serum är 2,6-3,5 mmol / l), injiceras vätska. För att förhindra volymöverbelastning, föreskriv furosemid. I / i införandet av pamidronatnatrium eller andra difosfonater hämmar benresorption. Kombinerad behandling med difosfonater och diuretika gör det möjligt att normalisera kalciumnivån hos 80% av patienterna inom en vecka. Vid osteolytisk paraneoplastisk hyperkalcemi används kortikosteroider för att undertrycka cytokinsekretion. I svår hyperkalcemi är kalcitonin förskrivet, 4-8 U / kg / dag, intramuskulärt eller subkutant. Om kalcitonin inte är effektivt föreskrivs plycamycin eller galliumnitrat.

E. Behandling av bröstcancer med östrogener eller antiestrogener (tamoxifen) orsakar ibland hyperkalcemi och heta blinkningar. Mekanismen för deras förekomst är oklart.

X. Granulomatos (se tab. 24.4). Hypercalciuri, ofta i kombination med hyperkalcemi, observeras hos patienter med aktiv lungsarcoidos.

A. Etiologi. Orsak till hyperkalcemi vid lungans sarkoidos - ektopisk syntes och utsöndring av 1,25 (OH)₂D₃. Den syntetiseras främst av alveolära makrofager som ingår i sarkoidgranulom. Dessutom kränks regleringen av metabolism av 1,25 (OH) vid sarkoidos.₂D₃ : dess syntes undertryckas inte med en ökning av kalciumnivån och är oberoende av PTH. Vid sarkoidos utvecklas hyperkalcemi lätt som svar på intaget av D-vitamin från mat eller efter insolation. Med disseminerad sarkoidos ökar syntesen av 1,25 (OH)₂D₃ och i benvävnaden. Hypercalkemi uppträder i annan granulomatos. I de flesta fall beror det på överdriven syntes och utsöndring av 1,25 (OH)₂D₃, Det finns dock fall där nivån på 1,25 (OH)₂D₃ i serum ökar inte.

B. Differentiell diagnos. För att skilja mellan hyperkalcemi vid sarkoidos och primär hyperparathyroidism används ett undertryckande test med glukokortikoider. Detta prov är baserat på undertryckandet av syntesen av 1,25 (OH)₂D₃. Hydrokortison administreras intravenöst i en dos av 150 mg en gång dagligen i 7-10 dagar eller 40-60 mg prednison ges oralt. Bestäm sedan nivån av kalcium i serum. Eftersom hyperkalcemi beror på ett överskott av 1,25 (OH) vid sarkoidos₂D₃, snarare än ett överskott av PTH, reduceras serumkalciumnivån alltid efter administrering av kortikosteroider. Däremot minskar inte kalciumnivån med primär hyperparathyroidism.

1. Utför hydreringsterapi och begränsa kalciumintag från mat.

2. För att eliminera hyperkalcemi och hyperkalciuri, föreskrivs glukokortikoider.

3. Steroidsyntesinhibitor ketokonazol blockerar syntesen av 1,25 (OH)₂D₃ i njurarna. Hos patienter med sarkoidos undertrycks den syntesen av 1,25 (OH)₂D₃ granulomceller och reducerar serumkalcium.

A. Pathogenes. Vid långvarig behandling med ergocalciferol eller cholecalciferol orsakas vanligen hyperkalcemi av ackumulering av 25 (OH) D₃, men kan orsakas av samtidig överkonsumtion av livsmedel som innehåller mycket kalcium, till exempel mejeriprodukter. Hypervitaminos D beskrivs också vid användning av mejeriprodukter, berikade med D-vitamin. När hypervitaminos D-nivå 25 (OH) D₃ i serum kan vara 5-10 gånger högre än normalt, och nivån på 1,25 (OH)₂D₃ vanligtvis normala eller något förhöjda. Hypercalcemia och hypercalciuri uppträder på grund av verkan av 25 (OH) D₃ på D-receptorer i tunntarmen och eventuellt i benvävnad. På grund av ackumuleringen av 25 (OH) D₃ i muskler och fettvävnad och långsam frisättning av höga halter av 25 (OH) D₃ i serum och manifestationer av hypervitaminos kvarstår i veckor och månader efter avbrytande av vitamin D.

Risken för hyperkalcemi ökar vid användning av läkemedel som är mer aktiva än ergocalciferol och cholecalciferol. Dessa inkluderar kalcifediol, kalcitriol och de syntetiska drogerna dihydrotachysterol och alfacalcidol. I levern omvandlas dihydrotachysterol och alfacalcidol till hormonaktiva ämnen - 25 (OH) dihydrotachysterol och 1,25 (OH)₂D₃ respektive. Eftersom alla dessa läkemedel metaboliseras snabbt är varaktigheten av hypercalcemi efter att behandlingen har upphört, mindre än efter att ergokalciferol och cholecalciferol har upphört.

B. Behandling. Avskaffandet av preparat av vitamin D och begränsningen av kalciumintag från mat. I svår hyperkalcemi ordineras glukokortikoider i flera veckor eller månader, till exempel prednison oralt, 40-60 mg / dag. Kortikosteroider blockerar verkan av D-vitamin på tunntarmen och benen.

XII. Tyreotoxikos. Hypercalkemi detekteras hos 15-20% av patienterna. Det orsakas av ökad benresorption på grund av överskott T₄.

A. Diagnosen är enkel om det inte finns några associerade sjukdomar (till exempel primär hyperparathyroidism). Hypercalkemi är vanligtvis måttlig, vilket förklaras av en kompensatorisk ökning av kalciumutskiljning och inhibering av absorptionen i tarmen. PTH-nivåer_1-84 och 1,25 (OH)₂D₃ i serum minskat.

B. Behandling. Den huvudsakliga sjukdomen behandlas med antityroidmedel eller kirurgiskt. I svår hyperkalcemi är beta-blockerare, såsom propranolol, förskrivna, 20-40 mg oralt, 4 gånger om dagen. Betablockerare kan eliminera hyperkalcemi för att få effekten av behandling med antityroid-läkemedel.

XIII. Feokromocytom. Med isolerat feokromocytom orsakas hyperkalcemi av en minskning av BCC, hemokoncentration och överdriven utsöndring av PTH orsakad av katekolaminer. Ibland utsöndrar en tumör PTH-liknande peptider. Efter avlägsnande av tumören försvinner hyperkalcemi. I meningit typ IIa kombineras feokromocytom med primär hyperparathyroidism. I sådana fall bör behandling syfta till att eliminera båda sjukdomarna.

XIV. En hypoadrenal kris åtföljs ibland av måttlig eller svår hyperkalcemi. Orsaker: minskad BCC, hemokoncentration, minskad GFR (ökar rörlig kalciumreabsorption), utlakning av kalcium från benvävnad orsakad av ökad känslighet mot D-vitamin. Behandling: Infusion av fluider, glukokortikoider.

XV. Burnett syndrom (mjölkbaserat alkaliskt syndrom)

A. Etiologi och patogenes. Denna sjukdom kännetecknas av hyperkalcemi, metabolisk alkalos och nedsatt njurfunktion. Det orsakas oftast av samtidig användning av stora mängder mjölk eller kalciumhaltiga livsmedelstillsatser och antacida (till exempel natriumbikarbonat). Burnett syndrom uppstår ofta på grund av långvarig behandling av osteoporos med kalciumkarbonat, liksom vid behandling av gastrit eller magsår i magen med antacida. Sjukdomen påverkar främst personer med nedsatt reglering av kalciumabsorption i tarmen. De huvudsakliga stadierna av patogenesen:

1. Ökad kalciumabsorption leder till mild hyperkalcemi.

2. Hypercalkemi ökar utsöndringen av natrium i njuren, orsakar uttorkning och hämmar utsöndringen av PTH.

3. Som ett resultat förbättras reabsorptionen av bikarbonat i njurarna, vilket leder till alkalos.

4. Alkalos förbättrar reabsorptionen av kalcium i njurarna, vilket leder till måttlig eller svår hyperkalcemi. Kalciumretention i njurarna beror också på en minskning av GFR.

Behandling med D-vitamin, liksom sjukdomar som kännetecknas av ökad kalciumabsorption (till exempel primär hyperparathyroidism), förvärrar ytterligare hyperkalcemi.

1. Den akuta formen av syndromet utvecklas inom några dagar efter kalcium och antacida, och kännetecknas av måttlig eller svår hyperkalcemi, alkalos, en liten ökning av serumfosfatnivå, måttlig azotemi och minskad njurkoncentration. Kliniska manifestationer: svaghet, trötthet, irritabilitet, depression, muskelsmärta. Alla brott inträffar några dagar efter att kalcium och alkali har upphört.

2. Den kroniska formen av syndromet kännetecknas av svår persistent hyperkalcemi, irreversibel nedsatt njurfunktion, nefrokalcinos, utseendet av förkalkningar i muskler och hud. Vissa patienter dör av njursvikt.

B. Behandling: Avbrytande av kalcium och antacida, rehydrering behandling av associerade sjukdomar - primär hyperparathyroidism, magsår.

G. Nyligen används för behandling av gastrit och magsår.₂-blockerare (cimetidin och ranitidin) och icke absorberbara antacida, så Burnett syndrom hos dessa patienter är mindre vanligt.

XVI. Drogbehandling av hyperkalcemi

2. Eliminering av elektrolytskador, först och främst - hypokalemi.

3. Annullering eller minskning av dosen av hjärtglykosider (hyperkalcemi ökar toxiciteten).

4. Avskaffandet av droger som orsakar hyperkalcemi: vitamin D, vitamin A, östrogen, antiestrogen, tiaziddiuretika.

5. Reduktion av kalciumintag i livsmedel i fall då hyperkalcemi beror på ökad absorption av kalcium i tarmarna (till exempel i hypervitaminos D, Burnett syndrom).

6. När det är möjligt föreskrivs patienter fysiska övningar.

1. Minskad kalciumutlakning från benen eller ökat kalcium i benet

a. Calcitonin hämmar snabbt osteoklasternas aktivitet och minskar tubulär kalciumreabsorption. Dessutom stimulerar det osteoblaster, vilket ökar kalciumabsorptionen genom benvävnad. Kalknivån minskar redan 2-4 timmar efter administrering av läkemedlet. Varaktigheten av kalcitonin är liten - endast 6-8 timmar. Kalcitonin av lax och människor är lika effektiva.

Calcitonin är ordinerat i / m och s / k. Initial daglig dos: 6-8 enheter / kg; Maximal daglig dos: 32 enheter / kg. Dosen är uppdelad och läkemedlet administreras var 6: e till 12 timmar. Ofta minskar läkemedlets effektivitet om behandlingen fortsätter i mer än 3 dagar. Ibland är det möjligt att förhindra en minskning av effektiviteten av kalcitonin med hjälp av glukokortikoider (oral prednison, 30-60 mg / dag). Kombinerad behandling med kalcitonin och glukokortikoider gör det möjligt att uppnå en fortsatt minskad kalciumnivå i upp till flera veckor. Det finns också beredningar av kalcitonin i form av aerosoler för intranasal administrering och i form av rektala suppositorier.

Kalcitonin orsakar vanligtvis en måttlig minskning av serumkalciumnivåerna. Den främsta fördelen med kalcitonin är låg toxicitet. Läkemedlet är särskilt effektivt vid hyperkalcemi orsakad av D-vitamin eller förlängd immobilitet.

b. Bisfosfonater. Dessa läkemedel är strukturellt liknar den naturliga metaboliten - pyrofosfat (PO₄ 3-). Alla difosfonater binder till hydroxiapatit av benvävnad och minskar dess löslighet, liksom reducerar aktiviteten hos osteoklaster. Derivat av klodroniska och etidronsyror hör till den första generationen difosfonater, derivat av pamidroniska, alendroniska och tiludronsyror som hör till andra generationen. Andra generationsdroger är mindre giftiga; de undertrycker inte bara benresorptionen utan stimulerar också osteoblaster. I USA, godkänd för användning:

1) Natrium etidronat för oral och IV administrering. Vid behandling av hyperkalcemi föreskrivs detta läkemedel som en daglig 4-timmars infusion i en dos av 7,5 mg / kg; behandlingstiden är 3-7 dagar. Natrium etidronat för oral administrering är ineffektivt vid behandling av hyperkalcemi.

2) Natriumpamidronat för intravenös administrering. Detta är ett mer aktivt läkemedel. Den administreras en gång, i en dos av 90 mg per 24 timmar, eller i en dos av 15-45 mg / dag i 3-6 dagar.

3) Natriumtiludronat för oral administrering. Maximal daglig dos: 400 mg. Medan den endast används för behandling av Pagets sjukdom.

4) Alendronatnatrium för oral administrering. Maximal daglig dos: 40 mg. Det används huvudsakligen för behandling av paranoplastisk hyperkalcemi.

I Europa används långsiktig behandling av hyperkalcemi också derivat av klodron och pamidronsyror för oral administrering.

Jämförande utvärdering av diffosfonaternas effektivitet är svårt på grund av användningen av olika behandlingsregimer. Behandlingens framgång beror på dosen av läkemedlet och svårighetsgraden av den underliggande sjukdomen. Vid val och justering av behandlingsregimen styrs de av den ursprungliga nivån och graden av minskning av kalciumnivån i serum. Natriumpamidronat, till skillnad från natriumetidronat, eliminerar hyperkalcemi när det tas oralt. Med på / i introduktionen av båda drogerna tolereras väl, är biverkningar mindre. Den största nackdelen med alla difosfonater är den korta verkningsperioden, därför är långvarig behandling av hyperkalcemi nödvändig. Storskaliga potentiella studier av effekten av långvarig användning av difosfonater genomfördes inte. I ett av kliniska centra visades att långvarig användning av natrium etidronat kan störa benmineralisering och orsaka osteomalaki.

i. Plikamitsin. Detta antitumörmedel undertrycker RNA-syntes, innefattande i osteoklaster. En enda intravenös injektion av plycamycin i en dos av 15-25 μg / kg minskar snabbt osteoklasternas aktivitet. Kalciumnivån börjar falla efter 12-24 timmar. Ibland är en enda injektion tillräcklig, i andra fall krävs en 3-4-dagars behandling för att eliminera hyperkalcemi. Upprepade kurser med intervall på 1-3 veckor möjliggör långsiktigt stöd av normokalcium. Därför används plicamycin för att behandla kronisk hyperkalcemi, särskilt parano-plastisk hyperkalcemi. Biverkningar (trombocytopeni, nedsatt njur- och leverfunktion) och toxicitet beror på ackumulering av läkemedlet i vävnaderna och är dosberoende.

Galliumnitrat minskar kalciumutlakningen från ben genom att binda till hydroxiapatit och reducera dess löslighet. Osteoklaster påverkar inte detta läkemedel. Galliumnitrat är föreskrivet i.v., i 5-10 dagar. Ibland är en kortare behandlingskurs tillräcklig. Den vanliga dagliga dosen för svår hyperkalcemi: 200 mg / m 2. Effekten av läkemedlet börjar efter 1-2 dagar; Kalciumnivån minskar gradvis under en period av 5-8 dagar eller mer. Normala kalciumnivåer kvarstår i 6-10 dagar. Läkemedlet är nefrotoxiskt, så vid njurfunktion används det med försiktighet. När serumkreatininkoncentrationen är> 2,5 mg%, är läkemedlet kontraindicerat.

D. Fosfater hämmar aktivitet av osteoklaster och möjligen stimulerar avsättningen av mineraler i benvävnad. De används inte för njursvikt på grund av eventuell ackumulering av kalciumfosfat i njurarna. Vanligtvis administreras fosfater oralt i en dos av 1000-1500 mg / dag när det gäller fosfor, i flera doser. Maximal dos: 3000 mg / dag. Med in / i introduktionen (inom 4-6 timmar) ska dosen inte överstiga 1000 mg / dag. Det är nödvändigt att övervaka blodelektrolyten och njurefunktionen. Eventuell deponering av kalciumfosfat i mjuka vävnader, om produkten [Ca 2+] [PO₄ 3 -]> 40. Fosfater är kontraindicerade när serumkalciumhalter i serum är> 3 mmol / l. Med långvarig behandling med fosfater är det nödvändigt att regelbundet utvärdera njurarnas funktion och genomföra fluoroskopi.

e. Amifostin. Läkemedlet ursprungligen utvecklades som en motgift, radioprotektor och kemoterapeutiskt medel för behandling av maligna tumörer. Under kliniska prövningar befanns läkemedlet minska serumkalciumnivåerna genom direkt inhibering av PTH-sekretion, undertryckande av osteoklastbensresorption och undertryckande rörlig kalciumreabsorption. Erfarenhet av användningen av amifostin för behandling av hyperkalcemi är fortfarande liten. För att upprätthålla en normal kalciumnivå krävs kontinuerlig administrering av amifostin. Läkemedlet är lågt giftigt men möjliga biverkningar - illamående, kräkningar, sömnighet, nysning, hypotension.

2. Ökad urinalkaladsekretion

a. Infusionssaltlösningar och loopdiuretika. För att öka utsöndringen av natrium och kalcium kombineras infusionsbehandling med periodisk IV-injektion av furosemid eller etakrynsyra. Motiveringen för denna behandling: Urinalkalciumutskiljning är direkt proportionell mot natriumutskiljning. Under dagen, sätt in 4-8 liter vätska, alternerande med 0,9% NaCl och 5% glukos i förhållandet 3: 1-4: 1. Furosemid administreras intravenöst med 20-40 mg i intervall av 2-6 h (total dos 80-120 mg). Introduktion av furosemid börjar först efter eliminering av hypovolemi. Med denna behandling förloras stora mängder kalium och magnesium med urinen, så att nivån av dessa elektrolyter övervakas periodiskt och om nödvändigt fylls på. Det är lämpligt att registrera EKG och CVP. Eventuella komplikationer: Volymöverbelastning på grund av otillräcklig diurese eller omvänt hypovolemi på grund av ökad diurese. I de flesta fall kan infusionsterapi endast uppnå en måttlig minskning av kalciumnivåerna.

b. Hemodialys och peritonealdialys. Vid svår njursvikt indikeras kongestivt hjärtsvikt samt livshotande hyperkalcemi, hemodialys eller peritonealdialys. Kalciumfri dialysvätska kan snabbt minska kalciumnivåerna. Under dialys övervakas hemodynamiska indikatorer, eftersom en snabb minskning av kalciumkoncentrationen kan orsaka arteriell hypotension. I sådana fall administreras vätskor och vasopressormedel.

3. Undertryck av kalciumabsorption i tarmen. Hypercalkemi, orsakad av en isolerad ökning av kalciumabsorptionen i tarmarna, är ganska sällsynt.

a. När hyperkalcemi orsakad av ett överskott av vitamin D (hypervitaminos D eller ektopisk produktion av 1,25 (OH)₂D₃ tumörer), föreskrivna glukokortikoider, såsom prednison (30-60 mg / dag inuti).

b. När det finns ett överskott av vitamin D och Burnett syndrom begränsar de kalciumintag med mat. Natriumfosfatcellulosa används också, vilket bildar komplex med kalcium i tarmarna.

i. Ketokonazol reducerar koncentrationen av 1,25 (OH)₂D₃ med sarkoidos och primär hyperparathyroidism.

XVII. Hyperkalcemisk kris. Detta är ett nödläge som kännetecknas av en kraftig ökning av serumkalciumhalterna. Nivån av totalt kalcium> 3,5 mmol / l är livshotande och kräver omedelbar behandling.

1. Exacerbation av obehandlad primär hyperparathyroidism.

2. Snabbtorkning hos patienter med primär hyperparathyroidism med hyperkalcemi.

4. Den snabba utvecklingen av den akuta formen av Burnett syndrom eller förvärring av kronisk form.

5. Svår myelom.

6. Införandet av stora mängder magnesium (leder till en minskning av GFR).

Hos patienter med primär hyperparathyroidism kan en hyperkalcemisk kris utlösas av graviditet, frakturer, infektion, immobilitet och antacida.

B. Klinisk bild. Hyperkalcemisk kris utvecklas plötsligt. Symtom: illamående, okontrollerbar kräkningar, törst, akut buksmärta, smärta i muskler och leder, hög feber, kramper, förvirring, dumhet, koma. Patienter med nedsatt njurfunktion kan utveckla akut njursvikt (upp till uremi). Dödligheten i hypercalcemisk kris når 60%.

1. Den primära uppgiften är normaliseringen av BCC. Genomföra infusionsterapi diuretika ordineras också samtidigt (se kapitel 24, sid. XVI, B.2.a).

2. För att normalisera nivån av kalcium, difosfonater, plicamycin eller galliumnitrat är föreskrivna.

3. Vid primär hyperparathyroidism orsakad av hyperplasi eller parathyroid adenom visas kirurgiskt ingrepp efter normalisering av vitala funktioner och undersökning.

XVIII. Klinisk bild. Huvuddelen av den kliniska bilden är symtom på hypokalcemi. De beror på nivån av kalcium, magnesium och kalium i serumet, associerade sjukdomar i syra-basbalansen, liksom svårighetsgraden och varaktigheten av den underliggande sjukdomen och patientens ålder. Naturen hos den underliggande sjukdomen är också viktig. Så, med hypokalcemi orsakad av hypoparathyroidism, är vissa symtom på grund av PTH-brist. Däremot observeras hypokalcemi orsakad av D-vitaminbrist eller PTH-resistens, symptom på hyperparathyroidism. De vanligaste manifestationerna av hypokalcemi: neurologiska, oftalmiska och kardiovaskulära sjukdomar; bindvävslessioner.

A. Ökad neuromuskulär excitabilitet leder till tetany. Tetany manifesteras av Trusso symtom (spasm i handmusklerna 2-3 min efter axelns kompression med tonometerens sele eller manschett) och Tvostek-symtom (spasm i ansiktsmusklerna när man tappar vid ansiktsnervans utgång för den yttre hörselgången). Parestesi, laryngism, bronkospasm, intestinala spasmer, hyperreflexi (generaliserade reflexer) observeras också. Dessa symptom provoceras eller förvärras av hyperventilation som orsakar alkalos. Symtom på centrala nervsystemet: Kramper, anfall, synkope, minnesstörningar, psykos, extrapyramidala störningar (parkinsonism och choreoathetos). På EEG upptäcks vanligtvis flampar av långsam vågaktivitet med hög amplitud. Efter eliminering av hypokalcemi, försvinner dessa sjukdomar gradvis.

B. Karakteriserad av utvecklingen av katarakt; Kalciumfyndigheter finns under kapseln, i de främre eller bakre segmenten av ögongloben. Ibland är det svullnad av skivorna i de optiska nerverna, som i hjärntumörer.

Q. Hjärtfel resistent mot hjärtglykosider utvecklas ofta. På EKG upptäcks en förlängning av QT-intervallet och ospecifika förändringar av T-vågen. Arteriell hypotension beskrivs också, vilket inte elimineras genom infusionsterapi och administrering av vasopressormedel.

G. Vid kronisk hypokalcemi på grund av hypoparathyroidism förekommer exostoser och foci av förkalkning i mjuka vävnader. Nära gemensamma deponier av kalciumsalter åtföljs ofta av kondrakalcinos och pseudogout. Kalkning av de basala kärnorna observeras ofta.

D. Makrocytisk megaloblastisk anemi beskrivs på grund av en överträdelse av absorptionen av vitamin B₁₂ i tarmarna. Den vanligaste orsaken är en brist på den inre faktorn Castle. B-minskning av vitamin B₁₂ Bekräftad uppdelning Schilling. Efter eliminering av hypokalcemi försvinner anemi.

XIX. Etiologi (se flik 24.5). Följande grupper av orsaker till hypokalcemi kan särskiljas:

A. Sjukdomar hos parathyroidkörtlarna som leder till PTH-brist.

B. Motstånd av målvävnader till PTH.

B. Inhibering av syntesen och utsöndringen av PTH, inklusive läkemedel.

D. Förhöjt kalciumfångningsben.

E. Störningar av vitamin D metabolism.

1. I de flesta fall orsakas PTH-brist på skador på eller avlägsnande av parathyroidkörtlarna under kirurgiska ingrepp.

2. Stressinducerad stress kan orsaka partiell eller transient PTH-brist och kliniskt märkt hypokalcemi.

3. Ibland sker allvarlig hypokalcemi efter en massiv transfusion av citrat blod eller plasma.

B. Idiopatisk hypoparathyroidism. Denna sällsynta sjukdom kan börja på alla åldrar. Sporadiska och ärftliga fall beskrivs. Diagnostiska kriterier: hypokalcemi, frånvaro eller låga nivåer av PTH_1-84 i serum ökade kalciumnivåer efter PTH-administrering. Andra symtom inkluderar hyperfosfat, minskad osteokalcin och 1,25 (OH)₂D₃ i serum vid en normal nivå av 25 (OH) D₃. I obehandlade patienter minskas utsöndringen av kalcium.

1. Ärftlig hypoparathyroidism visar sig oftast vara en beståndsdel i autoimmun polyglandulärt syndrom av typ I (se även kapitel 49). Hypoparathyroidism är en av huvudkomponenterna i detta syndrom. Andra huvudkomponenter av typ I autoimmunpolyglandulärt syndrom är kronisk generaliserad granulomatös candidiasis (candidiasis i huden och slemhinnorna) och primär binjurinsufficiens. Mindre frekventa komponenter: primär hypothyroidism, primär hypogonadism, kronisk aktiv hepatit, nedsatt absorptionssyndrom, vitiligo, autoimmun gastrit, alopeci, steatorrhea. Autoimmun polyglandular syndrom typ I uppträder vanligen redan i spädbarn. Den första manifestationen av den är oftast candida. PTH-autoantikroppar återfinns i cirka 30% av fallen.

2. Isolerad idiopatisk hypoparathyroidism är vanligtvis sporadisk, mindre vanligt, en familjesjukdom med autosomal recessiv eller autosomal dominerande arv. Sjukdomen kan börja på alla åldrar. PTH-autoantikroppar är frånvarande. Isolerad idiopatisk hypoparathyroidism orsakas av defekter i syntesen eller utsöndringen av PTH. Minst en av varianterna av sjukdomen orsakas av en överträdelse av behandlingen av proPTH.

3. Flera ärftliga syndrom har beskrivits i vilka idiopatisk hypoparathyroidism kombineras med missbildningar. I Kearns-Sayre-syndrom kombineras hypoparathyroidism med retinalpigmentdegenerering, oftalmoplegi, ataxi, AV-blockad, myopati; i Kennys syndrom - med tillväxt retardation och förminskning av benmärgshåligheterna i långa rörformiga ben. I vissa andra syndrom kombineras hypoparathyroidism med dövhet (skada på kochleär nerv), mitralinsufficiens och nefrit.

B. Medfödd dysgenes av paratyroidkörtlarna observeras oftast i Di Georgies syndrom. Aplasi eller dysplasi av parathyroidkörtlarna och dysplasi av thymus med detta syndrom beror på nedsatt embryogenes av den tredje och fjärde faryngeala fickorna. Patienter dör vanligen i barndomen.

G. Andra former av hypoparathyroidism

1. Hypoparathyroidism uppträder med idiopatisk och sekundär (som ett resultat av upprepade blodtransfusioner) hemokromatos. I parathyroidkörtlarna återfinns järnförluster, förstörelse och fibros.

2. Hypoparathyroidism kan orsakas av deponering av koppar i parathyroidkörtlarna i Wilsons sjukdom.

3. Partiell eller fullständig PTH-brist kan orsakas av avlagring av aluminium i parathyroidkörtlarna i CRF.

4. PTH-brist utvecklas ibland efter behandling av tyrotoxicos 131 I. I sådana fall är hypokalcemi vanligtvis övergående. Det måste särskiljas från övergående hypokalcemi vid fallande bensyndrom (efter kirurgisk behandling av hyperparathyroidism eller efter oavsiktlig avlägsnande av parathyroidkörtlar vid kirurgisk behandling av tyrotoxikos).

5. Sällsynta orsaker till hypoparathyroidism - parathyroid lesioner i granulomatos och deras förstöring genom metastaser (till exempel metastasering av bröstcancer).

6. Ökade magnesiumnivåer i serum undertrycker PTH-utsöndring och i vissa fall hypoparathyroidism och hypokalcemi.

XXI. Syndrom av resistens mot PTH. Med alla dessa syndrom observeras hypokalcemi och hyperfosfatemi mot bakgrund av förhöjda nivåer av PTH. Därför betecknas de av den allmänna termen pseudohypoparathyroidism. Normalisering av kalciumnivåer vid pseudo-hypoparathyroidism leder vanligtvis till en minskning av PTH-nivån, men eliminerar inte resistensen hos målvävnaderna till PTH.

A. Pseudohypoparathyroidism typ Ia

1. Den kliniska bilden. Detta är en familjesjukdom med autosomalt dominant arv, men sporadiska fall är sällsynta. Symtom på hypokalcemi kombineras med karaktäristiska yttre tecken: kort statur, brachydaktyly, månliknande ansikte, fetma, pterygoidveck i nacken, multipla fokus på subkutan förkalkning eller benning. Mental retardation sker inte alltid. Pseudohypoparathyroidism av typ Ia beskrivs först av F. Albright, och därför används termen Albrights ärftlig osteodystrofi för att beteckna kombinationen av dess yttre särdrag.

2. Etiologi. Typ Ia pseudohypoparathyroidism orsakas av genmutationer på kromosom 20 som kodar för stimulerande alfa-subenheten hos ett reglerande protein som binder guaninukleotider (G_Salfa). Detta regulatoriska protein tjänar som en mellanprodukt mellan hormonreceptorer på ytan av målceller och adenylatcyklas, som katalyserar syntesen av cAMP och därmed utlöser cellernas respons till effekterna av hormoner. Mutant G_Salfa aktivera inte adenylatcyklas, eller deras aktivitet minskas kraftigt. Hos patienter med typ Ia pseudo-hypoparathyroidism, aktivitet G_Salfa 2 gånger lägre än hos friska människor, så svaret från målceller till PTH försvagas.

3. Förutom resistens mot PTH hos patienter med typ Ia pseudo-hypoparathyroidism kan det finnas andra störningar orsakade av defekt G_Salfa: resistens mot TSH (hypotyroidism), glukagon (utan kliniska manifestationer), gonadoliberin (amenorré) och ADH (nedsatt koncentrationsfunktion hos njurarna). Resistens mot TSH och glukagon återfinns hos 50-70% av patienterna, till GnRH och ADH - mycket mindre ofta.

a. Karakteristisk klinisk bild.

b. Minskad G-aktivitet_Salfa i röda blodkroppar eller andra celler.

i. Laboratorie bevis på resistens mot PTH:

1) Hypokalcemi och hyperfosfatemia på bakgrund av förhöjda nivåer av PTH.

2) Efter införandet av PTH ökar inte koncentrationen av nefrogen cAMP i urinen eller ökar något, koncentrationen av fosfat i urinen ökar inte eller minskar koncentrationen av 1,25 (OH)₂D₃ i serum ökar inte.

Hos vissa patienter observeras intermittent hypokalcemi, även om PTH-nivån ständigt ökar, och utsöndringen av kalcium reduceras ständigt. Vid sådana patienter, med införandet av PTH, minskar inte kalciumutskiljningen, även mot bakgrund av normokalcemi.

e. Nyligen har metoder för molekylär genetik använts för att diagnostisera pseudo-hypoparatyroidism typ Ia.

B. Pseudo-pseudo-hypoparatyroidism. Denna sjukdom kännetecknas av:

1. Minskad G-aktivitet_Salfa.

2. Brist på resistens mot PTH.

3. Normala kalcium- och fosfatnivåer i serum.

4. Ökad nivå av nefrogen cAMP i urinen efter PTH-administrering.

5. Albright ärftlig osteodystrofi.

6. Frånvaron av andra endokrina störningar.

Således med den pseudo-pseudo-hypoparathyroidism, den genetiska defekten G_Salfa leder inte till utveckling av en fullständig klinisk bild av resistens mot PTH, som är karakteristisk för pseudo-hypoparatyroidism typ Ia. Därför föreslås att i fall av pseudohypoparathyroidism typ Ia, förutom en minskning av G-aktivitet_Salfa Det finns fortfarande några genetiska defekter som bestämmer den fullständiga kliniska bilden av sjukdomen.

B. Pseudohypoparathyroidism typ Ib

Biokemiska tecken på resistens mot PTH är desamma som hos pseudohypoparatyroidism typ Ia. Autosomalt dominerande arv. G-aktivitet_Salfa i röda blodkroppar är normalt. Albright osteodystrofi är inte. Pseudohypoparathyroidism typ Ib antas bero på en PTH-receptordefekt.

G. Pseudohypoparathyroidism typ Ic

Biokemiska tecken på resistens mot PTH är desamma som hos pseudohypoparatyroidism typ Ia. Autosomalt dominerande arv. G-aktivitet_Salfa normala. Ärftlig osteodystrofi Albright och motståndskraft mot många hormoner. Defekter av adenylatcyklas finns hos vissa patienter. Det är möjligt att pseudohypoparathyroidism av typ Ic också kan bero på defekter G_Salfa, vilka inte detekteras av befintliga metoder.

D. Pseudohypoparathyroidism typ II

Flera varianter av denna sällsynta form av resistens mot PTH har beskrivits. Autosomalt dominerande arv. Det finns hypokalcemi och hyperfosfat, men det finns ingen arvelig osteodystrofi hos Albright. Introduktionen av PTH ökar utsöndringen av nefrogenkamp, ​​men ökar inte koncentrationen av fosfat i urinen. I vissa patienter leder normaliseringen av serumkalciumhalten till ökad utsöndring av fosfat som svar på införandet av PTH. Typ II pseudohypoparathyroidism beskrivs hos patienter med osteomalakia orsakad av D-vitaminbrist. På denna grund antas att orsaken till typ II pseudohypoparathyroidism är ärftliga störningar av vitamin D-metabolism

E. Andra former av resistens mot PTH. Flera mycket sällsynta sjukdomar har beskrivits med resistens mot både endogen och exogen PTH eller med resistans endast för endogen PTH. Genetiska defekter som är karakteristiska för olika typer av pseudohypoparathyroidism har inte identifierats i dessa sjukdomar.

1. Njurernas selektiva resistens mot PTH. Sensibiliteten hos renal tubulerna till PTH är reducerad eller frånvarande; benvävnadskänslighet mot PTH är inte försämrad. Som ett resultat syntetiseras 1,25 (OH) inte i njurarna.₂D₃, utsöndring av kalcium förbättras och PTH-nivån_1-84 serum signifikant förhöjt. Radiografer av ben visar tecken på allvarlig hyperparathyroidism: fibrocystisk osteit, cyster och bruna tumörer (se ovan, s. 24, sid. VI. B.4). Denna sjukdom kallas också pseudohypohyperparathyroidism.

2. Motstånd mot endogen PTH. I denna sjukdom är strukturen hos PTH försämrad. Målceller är resistenta mot endogen PTH men känslig för exogent hormon. Denna sjukdom kallas också pseudo-diopatisk hypoparathyroidism.

3. En bottsjukdomssjukdom beskrivs där dess resistens mot PTH beror på en defekt i syntesen av 1,25 (OH)₂D₃. Kortvarig behandling med kalcitriol normaliserar svaret på benvävnad till PTH, men tillåter inte restaurering av benstrukturen.

XXII. Magnesiumbrist. Detta är den vanligaste orsaken till hypokalcemi. Betydande magnesiumbrist leder till svår hypokalcemi. När magnesium återfylls normaliserar kalciumnivån snabbt.

A. Etiologi. Den primära magnesiumbristen beror på ärftliga försämringar vid absorptionen av magnesium i tarmen eller reabsorptionen av magnesium i njurarna och ses sällan. Mycket vanligare sekundär magnesiumbrist. Orsaker till sekundär magnesiumbrist (i minskande frekvensordning):

1. Alkoholism kombinerad med undernäring.

2. Försämrad absorption av magnesium i tarmen.

3. Långtidsbehandling med tiazid eller loop diuretika.

4. Nedsatt njurfunktion.

6. Felaktig parenteral näring (överdriven parenteral näring, frånvaro av magnesium i näringsblandningen).

B. Patogenesen av hypokalcemi med magnesiumbrist bestäms av två huvudfaktorer: en minskning av PTH-utsöndring och utvecklingen av ben- och njureresistens mot PTH. Med en minskning av serummagnesiumhalterna, liksom en minskning av kalciumhalterna, skulle PTH-utsöndring behöva öka. Men med kraftig magnesiumbrist faller serum PTH-nivåer. Man tror att undertryckandet av PTH-sekretion i sådana fall beror på uttömningen av intracellulära magnesiumreserver. Tydligen hämmar magnesiumbrist i celler adenylatcyklas, för vilket magnesium tjänar som en kofaktor. Resistens mot PTH är inte så viktigt för utvecklingen av hypokalcemi och uppträder endast med mycket allvarlig magnesiumbrist.

B. Den kliniska bilden i svår magnesiumbrist liknar den kliniska bilden i hypokalcemi. Huvudsymptom: sömnighet, muskelsvaghet, epileptiska anfall, arytmier, Chvostek-symptom.

1. Serummagnesiumnivå i 13 C-aminopyrin visade att 25 (OH) D metabolism₃ kränks av onormal leverfunktion. Symtom på 25 (OH) D-brist₃, orsakad av parenkymal leversjukdom, vanligtvis manifesterad med undernäring.

b. Kolestatiska sjukdomar, i synnerhet primär biliär cirros, åtföljs av benskador, såsom osteomalaki. Samtidigt finns det vanligtvis motstånd mot de vanliga doserna av D-vitamin. Därför anses det att i patogenesen av benläkningar i kolestatiska sjukdomar spelas huvudrollen inte av vitamin D-brist utan av några andra faktorer.

3. Syndrom försämrad absorption. D-vitaminbrist beror på försämrad absorption av fettlösliga ämnen och nedsatt enterohepatisk cirkulation av D-metaboliter, särskilt 25 (OH) D₃. Sådana störningar är karakteristiska för Crohns sjukdom, ulcerös enterit och kan inträffa efter kirurgiska ingrepp - gastrektomi, anastomotisk påläggning mellan proximal ileum och proximal kolon (ett sätt att behandla hyperlipoproteinemi).

4. Förlust av protein. D-vitamin metaboliter transporteras av blod i huvudsak i proteinbunden form. Förlust av protein i enteropati och nefrotiskt syndrom åtföljs ofta av en minskning av nivån av 25 (OH) D₃. Därför kan enteropati och nefrotiskt syndrom åtföljas av metaboliska bensjukdomar. Man måste komma ihåg att de sekundära metaboliska störningarna av vitamin D kan kombineras med primär vitaminbrist D.

5. Läkemedel. Antikonvulsiva medel, såsom fenobarbital och fenytoin, accelererar omvandlingen av 25 (OH) D₃ i levern till inaktiva metaboliter och därigenom minska nivån på 25 (OH) D₃ i serum. Med långvarig användning kan dessa läkemedel orsaka rickets eller osteomalaki. För förebyggande och behandling av insolation används eller föreskrivs måttliga doser av vitamin D (1000-3000 enheter / dag).

1. Allmän information. Nivå 1,25 (OH)₂D₃ i serum ökade hos ungefär hälften av patienter med primär hyperparathyroidism och korrelerar med graden av hyperkalciuri och incidensen av urolithiasis. I motsats härtill, i hypoparathyroidism och olika former av pseudo-hypoparathyroidism, är nivån 1,25 (OH)₂D₃ faller, vilket leder till en minskning av kalciumabsorptionen i tarmen. Därför är hypokalcemi och benläsningar vid hypoparathyroidism och pseudo-hypoparathyroidism mottagliga för substitutionsbehandling med D-vitamin. Vid kroniskt njursvikt, 1,25 (OH) -syntes₂D₃ i tubulerna minskar gradvis. Eftersom 1,25 (OH)₂D₃ syntetiseras endast i njurarna sker njur-osteodystrofi.

2. Vitamin D-beroende typ Rickets (pseudovitamin-D-deficient Rickets). Detta är en sällsynt sjukdom med autosomalt recessivt arv, på grund av frånvaro eller brist på alfa 1-hydroxylas i renal tubulerna. 25 (OH) D-transformationen bryts₃ 1,25 (OH)₂D₃, så nivån är 1,25 (OH)₂D₃ i serum minskat. För behandling används kalcitriol med framgång i orala doser på 0,5-3 μg / dag. Behandling med ergocalciferol eller kalcifediol är mindre effektiv.

3. Vitamin D-beroende typ II rickets är ärvt autosomalt recessivt och manifesteras hos barn med rickets och hos vuxna av osteomalaci. Sporadiska och familjeformer beskrivs. Orsaken till sjukdomen - 1,25 (OH) receptorfel₂D₃ i målceller, så kallas det också ärftligt 1,25 (OH)₂D₃ -resistenta rickets. Nivå 1,25 (OH)₂D₃ i serum ökade 5-50 gånger; i vissa fall finns det alopeci. Ett antal patienter avslöjade en kränkning av 24-hydroxylasaktiviteten av 1alfa-hydroxylas; medan nivån 24,25 (OH)₂D₃ serum som är lågt eller inte alls detekterat. För behandling av vitamin D-beroende rickets av typ II ordineras stora doser ergocalciferol (40 000-80 000 enheter per dag) eller kalcitriol (10-25 μg / dag oralt) tillsammans med kalciumpreparat.

4. Vitamin D-resistenta rickets och vitamin D-resistenta osteomalakier

a. Vitamin D-resistenta rickets är ett generiskt namn för en grupp av sjukdomar som orsakas av nedsatt membranfosfattransport, främst genom nedsatt fosfatreabsorption i njurtubulerna. Vitamin D-resistenta rickets är den vanligaste typen av okomplicerade rickets hos barn i USA. Hos vuxna manifesteras sjukdomar i denna grupp av osteomalaki. Familjära och sporadiska varianter av vitamin D-resistenta rickets är kända.

b. De allmänna biokemiska tecknen på olika former av vitamin D-resistenta rickets är hypofosfat, norcalcemia, normal PTH-nivå, relativ (jämfört med fosforhalten i blodet) ökning av fosfatutskiljning. Förhållandet mellan maximal tubulär reabsorption av fosfat / GFR reduceras. Nivå 25 (OH) D₃ serum i det normala intervallet, nivån 1,25 (OH)₂D₃ vanligtvis normalt eller något minskat. Selektiv aminoaciduri uppmärksammas ibland.

1) X-länkade hypofosfatiska rickets (synonymer: X-länkad hypofosfat, primär hypofosfat) är den vanligaste formen av vitamin D-resistenta rickets. Denna ärftliga sjukdom manifesterar sig när ett barn börjar gå. De viktigaste symptomen är tillväxtfördröjning och deformation av benbenen. Ibland går ett barns sjukdom bort utan behandling, men det återkommer hos vuxna, till exempel under graviditet och amning. I X-länkade hypofosfatiska ricketer finns ingen aminoaciduri. Sjukdomen orsakas av mutationer av gener lokaliserade på Xp22. Dessa gener kontrollerar Na / P-överföringsproteinaktivitet i njurtubulerna och tarmepitelet. En genetisk defekt leder till försämrad fosfatreabsorption i njurarnas tubuler och dess absorption i tunntarmen. Även om hypofosfatämne skulle behöva stimulera syntesen av 1,25 (OH)₂D₃, Serumnivån är normal eller låg. Dessutom har syntesen av 1,25 (OH)₂D₃ ökar inte under påverkan av PTH. Därför antas det att vitamin X metabolism kan vara störd i X-länkade hypofosfatiska ricketer.

2) Autosomala dominanta hypofosfatiska rickets manifesteras på samma sätt som X-länkade hypofosfatiska ricketer, men orsakas av en genfel vid 12p13. I denna sjukdom försämras också fosfattransporten i njurarna.

3) Autosomala recessiva hyperkalciumhypofosfatiska ricketer kännetecknas av hypofosfat och normokalemi samt ökad utsöndring av fosfat och kalcium. Nivå 1,25 (OH)₂D₃ ökat, så absorptionen av kalcium i tunntarmen förbättras. PTH-nivå_1-84 i serum minskat. Den kliniska bilden: kort statur, tecken på rickets och osteomalacia; urolithiasis är inte typiskt. Sjukdomen orsakas av mutationer av generna av Na / P-överföringsproteinerna på 5: e och 6: e kromosomerna.

d. För behandling av alla former av vitamin D-resistenta rickets används fosfor- och vitamin D-preparat. För att upprätthålla den normala fosforhalten under lång tid används vanligen kaliumfosfat eller kombinationspreparat av kaliumfosfat och natriumfosfat. Fosfater (i form av fosfor) administreras oralt; barn, 60-90 mg / kg / dag, vuxna - upp till 4 g / dag, i flera doser. Calcitriol ordineras oralt i en dos av 0,5-1 μg / dag.

5. Paranoplastisk osteomalaki. Under senare år blir detta paraneoplastiska syndrom vanligare. Det förekommer vanligtvis i godartade neoplasmer av mesenkymalt ursprung, men kan också observeras i maligna neoplasmer. Följande tumörer som orsakar paranoplastisk osteomalaki beskrivs: maligna och godartade mesenkymom, ossifierande och icke-oxiderande fibromaser, hemangiom, osteo-osteom med gigantcell, neurom, neurofibrom, prostatacancer.

a. Patogenes. Tumören bildar ett eller flera ämnen som undertrycker rörformig fosfattransport och syntesen av 1,25 (OH)₂D₃ i den proximala tubulen.

b. Den kliniska bilden och biokemiska tecknen. Benvärk, patologiska frakturer eller pseudofrakturer, hypofosfat, norcalcemia (ibland hypokalcemi) på grund av ökad aktivitet av alkaliskt fosfatas. Nivå 1,25 (OH)₂D₃ serum minskade jämfört med graden av hypofosfat. Ökad fosfatutskillnad; förhållandet mellan den maximala tubulära reabsorptionen av fosfat / GFR reduceras.

i. Behandling. Efter avlägsnande av tumören försvinner alltid tecken på paranoplastisk osteomalaki. Före operationen visar nästan alla patienter resistens mot D-vitamin. Om operationen är kontraindicerad eller omöjlig, föreskrivs fosfor- och kalcitriolpreparat. Denna behandling gör det möjligt att minska smärta och eliminera osteomalak hos många patienter med ooperativa tumörer.

XXV. Drogbehandling av hypokalcemi. Den huvudsakliga metoden - utnämning av kalcium- eller vitamin D-läkemedel inuti. Vid behandling av hypoparathyroidism är det nödvändigt att eliminera hypokalcemi och undvika hyperkalcemi. Det ultimata målet med behandling är att bibehålla nivån av totalt kalcium i serum i intervallet 2,1-2,4 mmol / l med utsöndring av kalcium

http://www.medicum.nnov.ru/doctor/library/endocrinology/Lavin/24.php